НОВИНИ

Бактерии са вероятният причинител и на ревматоидния артрит

13 Юни 2018

При пушачите болестта протича много по-тежко

Нелекуваният ревматоиден артрит носи повишен риск от сърдечносъдови заболявания


Д-р Камен Клинканов придобива специалност по Вътрешни болести през 1998 г. и втора специалност по Ревматология през 2003 г. От 1997 г. до момента е асистент в Медицински университет - Пловдив. От средта на 2016 г. е част от екипа на Ревматологично отделение към УМБАЛ "Пълмед".
Той беше сред лекарите, които се включиха активно в Седмицата за информиране за ревматичните заболявания, която се проведе в средата на м. май, по инициатива на Организацията на пациентите с ревматологични заболявания в България.


Д-р Клинканов, кои са най-често срещаните възпалителни ревматични заболявания?

Най-често срещаните възпалителни ревматологични заболявания са: ревматоиден артрит , псориатичен артрит, реактивен артрит, анкилозиращият спондилит, известен още като болест на Бехтерев.

По какво се отличават, в сравнение с останалите костно-ставни заболявания?

Има съществени разлики от останалите заболявания на опорно-двигателния апарат. На първо място болката, която най-често води пациента при ревматолога при възпалителните ревматологични заболявания, е с типични характеристики: болковият синдром е най- изразен в покой, особено през нощта, последван от сутрешна скованост, продължаваща над 30 минути. Болката е съпроводена от другите белези на възпалението: оток, затопляне и често зачервяване на засегнатите стави. Възпалителният характер се потвърждава и от типична лабораторна картина: анемия, ускорена СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите – бел. ред) )и високи стойности на С реактивен протеин (завишените нива на този протеин са индикация за възпалителен процес – бел. ред.). И тук е мястото да подчертая, в чисто методологичен аспект, че е препоръчително личните лекари, срещнали пациенти с гореописания болков синдром, преди да насочат болния към ревматолог да направят тези лабораторни изследвания. Така би се скъсило времето за поставяне на диагнозата и се дава възможност пациентите да започнат ранно адекватно лечение.

Какви са причините за възникване на възпалителните ревматични заболявания? Има ли някакви отключващи фактори и респективно можем ли да се предпазим от тях?

Причините, за жалост, все още не са достатъчно известни. Всяко ревматологично възпалително заболяване има своя специфична първопричина.
Например за отключване на ревматоидния артрит в последните години се изтъква ролята на микробиона /бактериална популация/, увреждаща съзъбието /гингивит, пародонтоза/. Затова е препоръчително болните със съмнение за болестта или тези с ранен ревматоиден артрит да бъдат прегледани от стоматолог, който може да изолира „виновния“ за заболяването бактериален агент Porphyromonas gingivalis. И в този контекст, потвърждавайки правилото, че в живота често е необходимо да погледнем назад, за да постигнем нещо ново, може би в близко бъдеще ревматоидният артрит отново ще бъде лекуван с антибиотици. (преди години РА се е лекувал с пеницилин - бел. ред.)
За други възпалителни заболявания, като псориатичния артрит и болестта на Бехтерев, е доказана фамилна или генетична предиспозиция и по-специално носителството на гена HLA B27. Това за жалост са дадености, които не могат да бъдат избегнати.
При реактивния артрит, известен като синдром на Райтер, е доказана предхождаща инфекция, най-често Хламидия /гъбички/, предавана по полов път. Воденето на адекватен, разумен полов живот би могло да предотврати това, социално значимо заболяване. Веднъж появило се у пациента, добрата медицинска практика налага лечението му да обхване и партньора или партньорите за период от 6-8 седмици.
Интересен факт в прогресирането на ревматоидния артрит е ролята на тютюнопушенето. В много съвременни проучвания се отбелязва, че при пушачите с ревматоиден артрит ходът на болестта е с по-лоша прогноза. Изводът идва от само себе си.....
В края на обзора на причините за възникване на възпалителните ревматологични заболявания бих искал да внеса и по-оптимистична нотка. Не знаем какво точно причинява тези болести, но твърде добре познаваме пътя, механизма как те възникват.

Навреме ли се диагностицират ревматичните заболявания в България?

Отговаряйки на този въпрос ще си позволя да цитирам известната фраза: едно е да искаш, друго е да можеш и трето е да го направиш! Всички искаме да помогнем на болните, страдащи от хронични възпалителни ревматологични заболявания, които в повечето случаи водят до трайна инвалидизация на нашите пациенти. Много съвременни проучвания на качеството на живот доказват, че при нелекуван навреме РА на втората година се появяват ерозии на ставите, а на 10-та година болните са трайно нетрудоспособни.
И тук идва въпросът за моженето. Поставянето на точна диагноза е изкуство. В нашия случай ранната диагноза изисква екипност и оптимално организирана специализирана ревматологична помощ. Една от основните трудности е, че пациентите късно отиват при специалист ревматолог. Причините са много: от буквалната незаинтересованост на личния лекар, административни пречки като липса на направления до нерационалното разпределение на ревматолозите по области. Има не малко райони, буквално лишени от специализирана ревматологична помощ.
И когато, след толкова перипетии и голямо закъснение, пациентът е диагностициран правилно, се появяват административните пречки, които възпрепятстват ревматолога да лекува адекватно и своевременно.

Какво се случва с пациентите, ако не бъдат лекувани навреме? До какви усложнения водят тези заболявания

Ето малко статистически данни за ползата от ранното лечение на РА : пациенти, които не са лекувани адекватно, пропускат, средно за 2 години, около 37 работни дни. Обратно, тези, които са имали правилно и навременно лечение, за същия период пропускат само 17 работни дни. В този ред на мисли ранната диагноза и лечение биха могли да предотвратят социалното отчуждение на болните. За жалост много от тях не могат да намерят подходяща работа и дори се налага да търпят униженията, демонстрирани от техните работодатели.
Що се отнася до усложненията, трябва да се отбележи, че всички възпалителни ревматологични заболявания са системни, т.е. освен опорнодвигателният апарат, при тях са засегнати много важни органи и системи: очи, сърце, бъбреци, черен дроб. Почти всички биологични препарати, започнати навреме и прилагани в оптимален период /за някои това са минимум 10 години/ профилактират или поне забавят тези системни прояви.
В последните 5 години се дискутира сърдечносъдовият риск при пациенти с РА. Нелекуваните адекватно са с повишен риск от развитие на ранна атеросклероза и респективно развитие на миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и сърдечносъдова смърт. Преживяемостта на пациенти, които не са били адекватно лекувани в продължение на 15 години, намалява до 50%. И без друго България е на челно място по заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови заболявания.

Има ли някаква сезонност при проявата на ревматичните заболявания? По кое време на годината кабинетите на ревматолозите са най-пълни?

Всички ставни заболявания - възпалителни и дегенеративни, се обострят през есенно-зимния период. Логично основните провокиращи фактори са влагата и студът. Популярна фраза е, че болните с хронични ревматологични заболявания са най-добрите синоптици.

Каква е ролята на движението и физиотерапията като добавка към стандартната медицинска терапия?

Вече имах възможността да отбележа значението на екипността в лечението на хроничните ревматоллогични заболявания. Неотменима част от този екип са колегите физиотерапевти и рехабилитатори. Добре е заболявания като РА, болест на Бехтерев както и всички дегенеративни страдания да бъдат третирани с физиотерапевтични процедури с цел подобряване на качеството на живот на пациентите. Конкретно в нашето ревматологично отделение редовно консултираме болните с физиотерапевт и в рамките на престоя на пациента се осигурява комплексно лечение.

Кои са най-подходящите места в България за провеждане на физиотерапия за ревматични заболявания?

Като привърженик на персонализираната медицина давам първо възможност на пациента да избере мястото за провеждане на балнеосанаториално лечение според неговите предпочитания: в планината, на морето или в полето. В България има чудесни санаториуми, работещи по договор с НЗОК. Редът за прием е известен и на личните лекари.

Какъв тип физическа активност е подходяща за различните заболявания – например за болест на Бехтерев, за ревматоиден артрит , за фибромиалгия?

Аз съветвам моите болни да се движат оптимално, да спазват адекватен хранителен режим
/излишните килограми засилват ставните увреждания/. За болните с Бехтерев най- подходящо е плуването, тези с РА съветвам да стимулират фините движения на малките стави на ръцете: стискане на гумени пръстени, кълбо прежда.

Връзката между улцерозен колит и стреса

23 Декември 2016

Седем техники за намаляване на стреса

Проучванията показват, че съществува силна връзка между улцерозния колит и стреса. Можете да управлявате по-добре своето състояние със следните седем техники за намаляване на стреса.

Стресът прави много повече от това да кара дланите на ръцете ви да се потят и да бърчите чело. За хората с улцерозен колит стресът може да причини болезнен и неприятен внезапен пристъп.

Излагането на прекомерен стрес петкратно повишава риска от рецидив на улцерозния колит на следващия ден, сочи наскоро проведено проучване, включващо 60 участници с хронично възпалително чревно заболяване (ХВЧЗ), резултатите от което са публикувани в Gastroenterology Research. Стресът, лошото настроение и важните събития в живота на човека също се свързват с обостряне на ХВЧЗ според друго проучване, публикувано в American Journal of Gastroenterology.

Освен това депресията и тревожността водят до повишен риск от обостряне на улцерозния колит, влошаване на заболяването и хоспитализиране, смята гастроентерологът д-р Сара Хорст, асистент в Медицинския център при университет „Вандербилт“ в Нешвил, Тенеси. Тя също така посочва, че краткотрайният стрес води до изостряне на заболяването дори повече от депресията или друго емоционално състояние.

Как са свързани улцерозният колит и стресът? Психическият стрес може да увеличи пропускливостта на червата и да причини симптоми като т.нар. „пропускащо черво“, сочи статия, публикувана през 2012 г. в списанието Gastroenterology Research and Practice. Въпреки че тези наблюдения се базират основно на проучвания върху животни, те може да са валидни също и за хората. Стресът влияе и на имунната система, нарушавайки действието на всички невротрансмитери и хормони, които имат някаква роля при хроничните възпалителни чревни заболявания (ХВЧЗ).

Самият улцерозен колит може също да повиши нивото на стрес. Притесненията, свързани със симптомите, претърпяване на инцидент и овладяването на хронично заболяване по принцип, което включва приемане на медикаменти, правилно хранене и избягване на фактори, обострящи състоянието, само по себе си може да увеличи стреса. Според д-р Хорст наред с контрола на физическите симптоми на заболяването, контролът върху стреса е приоритет за хората с улцерозен колит.

7 стратегии за контролиране на стреса при пациентите с улцерозен колит

Опитайте тези техники, за да бъдете по-спокойни и да помогнете за облекчаване на симптомите на улцерозния колит:

1 .Дълбоко дишане . Дишането с диафрагмата (коремното дишане) насища организма с кислород, който забавя пулса и може да снижи кръвното налягане. Дишайте дълбоко няколко минути на определени интервали от време или цяла сесия с продължителност 15-20 минути. Според д-р Хорст дълбокото дишане ще ви помогне както в ежедневието, така и когато се чувствате напрегнати.

2. Йога и упражнения за разтягане на мускулите (стречинг). Те помагат за облекчаване на стреса, а голяма част от йога включва редица полезни дихателни техники. За хората с улцерозен колит ползата от йога е двойна: тя включва както физически упражнения, които разтягат и тонизират мускулите, така и медитативни техники, които могат да ви помогнат да се отпуснете и да намалите стреса. Брук Абът, 29-годишна, от Лос Анджелис, която страда от улцерозен колит, споделя, че йога й помага да се откъсне от света наоколо, когато е напрегната. „По време на йога практиката се концентрираш върху това правилно и стабилно да заемеш позата и нищо друго не може да проникне в ума ти“, казва тя.

3. Предварителна подготовка. Ако имате предварително подготвен план за справяне със симптомите и пристъпите на улцерозния колит, това може да намали нивото на стреса, съветва д-р Хорст. Това означава да знаете къде се намират тоалетните, когато сте извън къщи и да си носите подходяща здравословна закуска, за да избегнете да се изкушавате от храни, които отключват колита.

Където и да отиде, Брук Абът носи със себе си „комплект за спешни случаи“ с основни неща, като мокри кърпички и чисто долно бельо. „За собствено успокоение - по-добре да съм добре подготвена, отколкото после да съжалявам”, казва тя.

4. Масаж и акупунктура. Алтернативните терапии, включващи манипулации на тялото, като масаж, могат да намалят стреса и тревожността. Смята се, че акупунктурата намалява стреса, а проучванията върху животни показват, че дори намалява възпаленията, като кара организма да произвежда допамин – хормон, който се освобождава в мозъка и който може да има противовъзпалителни свойства и способността да изменя имунната система.

5. Не се претоварвайте. Ограничете стреса, като не се товарите с твърде много задачи и отговорности. Лесно е човек да иска да се заеме с много неща наведнъж, особено когато се чувства добре, но изтощението може да доведе до пристъп на заболяването.

Емили Морган, 20-годишна студентка, която страда от улцерозен колит, споделя, че понякога завижда на своите съквартирантки, които могат по цяла нощ да се веселят и след това да станат рано сутрин и да се впуснат в ежедневието си, пълни с енергия, но този начин на живот би съсипал здравето й. Според Морган „много е важно да си знаеш границите“.

6. Почивка. Достатъчната и пълноценна почивка и качественият сън могат да помогнат както за намаляване на симптомите на улцерозния колит, така и за подобряване на общото ви здравословно състояние. „Запомнете това просто уравнение: улцерозен колит плюс лош сън е равно на повишен риск от пристъп“, предупреждава д-р Хорст.

Според една статия, публикувана в списанието Expert Review of Clinical Immunology през 2011 г., лошото качество на съня не само може да се отрази негативно на стомашно-чревната функция като цяло, но и да промени имунната система и да повлияе на хода на хроничните възпалителни чревни заболявания, като улцерозния колит. Освен това модифицираните възпалителни процеси могат да се отразят на съня и по този начин да се стигне до „порочен кръг“ от проблеми със съня и симптоми на улцерозен колит. Старайте се да си осигурявате от 7 до 9 часа пълноценен сън всяка нощ.

7. Физическа активност. Фитнес тренировките са отлично средство за разтоварване от стреса, защото тогава се отделят хормони, които действат като естествени седативни и болкоуспокояващи средства. Емили Морган споделя, че за нея такъв отдушник в гимназията е било плуването - тя е била член на училищния отбор по плуване. „Сякаш някой вдигаше голям товар от гърба ми. Дори ми беше приятно цялото тяло да ме боли и да се чувствам изморена след тренировка, защото тогава колитът ми беше под контрол“, споделя тя. „Сякаш водата измиваше стреса“.

Автор: Денис Томпсън Джуниър
Редакция: д-р Фарох Сохраби
Източник: http://www.everydayhealth.com

История на ревматоиден артрит: 10 известни личности с РА

15 Декември 2016

Как известни личности се справят с ревматоидния артрит?

Археологическите проучвания представят доказателства за наранявания, дегенеративни заболявания, инфекции и тумори в древните скелети, но все още не са открити следи от ревматоиден артрит.

„Не е ясно колко „стар“ е ревматоидният артрит“, казва професорът по ревматология и микробиология/имунология от Университета на Северна Каролина при Чапъл Хил Нортин Хейдлър. „Колкото повече се търси назад в историята, толкова по-ясно става, че той липсва.“

Ето списък с известни личности, които са се борили със заболяването в по-новата история. (Първият потвърден случай на РА е в късния 19-ти век.)

Люсил Бол
Червенокосата комедиантка е поразена от ревматоиден артрит като тийнейджър, докато се е опитвала да пробие като модел. Въпреки че лекарите я диагностицират с РА, има съмнения дали Първата дама на телевизията, както са я наричали, е имала точно тази болест. (По това време кръвните тестове не са били открити и Бол никога не развива деформации на ставите.)

След утихването на силна криза с болки в краката, които са правили ходенето невъзможно, Бол се премества в Холивуд и стартира кинокариерата си.

Розалинд Ръсел
Ръсел има дълга и успешна кариера на сцената и екрана. Но през 60-те години тежки здравословни проблеми, включително и агресивен ревматоиден артрит, я карат да се откаже от актьорството.

Ръсел не крие борбата си със заболяването и участва в медицински проучвания за ревматоиден артрит. През 1978 г., две години след като умира от рак на гърдата, Конгресът на САЩ отбелязва усилията й като основава Център за изследвания на артрита „Розалинд Ръсел“ при Университета на Калифорния в Сан Франциско.

Пиер Огюст Реноар
Френският импресионист е може би първият добре документиран случай на ревматоиден артрит в историята, според проф. Хейдлър. Към края на живота си за Реноар трудно рисува заради силните пристъпи на заболяването, които са карали пръстите му да се свиват. Но Реноар продължавал да прави картини, като понякога е връзвал четката за ръката си.

Художникът има малигнен ревматоиден артрит, което означава, че болестта се разпространява отвъд ставите и засяга кожата, нервите, кръвоносните съдове и дори вътрешните органи. Реноар умира от усложнения на 78 години.

Едит Пиаф
Френската певица страда от редица здравословни проблеми, включително и ревматоиден артрит, което вероятно е довело до зависимостта й от морфин и други болкоуспокояващи.

В биографичния филм за Пиаф от 2007-ма La Vie en Rose е пресъздадена борбата й със заболяването, което я покосява на 30 г.

Катлийн Търнър
Актрисата разбира, че страда от остър ревматоиден артрит на 45 години, през 1993 г.

В автобиографията си, наречена „Изпрати си рози“, тя описва как болестта тотално убива сексуалния й живот и води до зависимостта й от алкохол. Търнър казва, че упражненията са й помогнали да започне да се справя с болестта, докато лекарствата държат артрита под контрол. Звездата съветва хората, които подозират, че може да имат заболяването да действат бързо и да си пуснат изследване за ревмофактор. „Направете си тест колкото може по-рано“, казва тя за USA Today през 2001-ва. "Това е просто един кръвен тест."

Джеймс Кобърн
РА поразява жените 2.5 пъти по-често от мъжете, но това не означава, че мъжете са се отървали от това заболяване, дори и популярните мачо-звезди от киното. След като участва в уестърни и шпионски филми през 60-те и 70-те, Джеймс Кобърн се оттегля временно от актьорството през 80-те заради ревматоиден артрит.

Но през 1990 г. е отново готов да играе, печелейки Оскар през 1998 г. за участието си във филма „Мъчение“. Зад кулисите Кобърн твърди, че медикамент, наречен MSM, и режим с холистично лечение са „излекували“ неговия артрит. Актьорът умира през 2002 г. от инфаркт.

Дороти Хочкин
„Тази невероятно брилянтна британка е била пионер в рентгеновата кристалография“, казва проф.Хейдлър. „Тя е навлязла в най-трудната от най-трудните науки“. Хочкин е използвала новата за тогава научна техника, която комбинира математика, физика и химия, за да се идентифицира триизмерната структура на важните биологични молекули, включително пеницилин и инсулин. Тя печели Нобелова награда за химия за описването на структурата на витамин В12.

Дори след като ревматоидният артрит поразява ръцете и стъпалата й, тя продължава да пътува и да работи за каузите, които е подкрепяла, включително световното разоръжаване, до смъртта си през 1984 г.

Питър Пол Рубенс
Известният фламандски художник от 17 в. вероятно е страдал от РА. Рубенс се оплаквал от ревматизъм, който на моменти го приковавал към леглото, но според някои експерти симптомите говорят за ревматоиден артрит.

Ръцете на хората в картините му в последните 30 години от живота му имат характеристиките на деформирани от прогресивен ревматоиден артрит.

Според проф.Хейдлър обаче става дума за „стилистично решение, а не за изобразяване на подути стави“.

Кристиян Барнард
Известен заради първата сърдечна трансплантация от човек на човек през 1967 г., южноафриканският хирург приключва кариерата си през 1983 г., когато заради ревматоиден артрит вече не може да продължи да оперира. Барнард е диагностициран първоначално през 1956 г.
Откровен критик на апъртейда, казва че никога не е печелил Нобелова награда, защото е „бял южноафриканец“.

Раул Дъфи
Художникът се раболява през 1935 г., когато златните соли са били основно лечение на болестта. Когато статия в списание Life разкрива болестта му пред широката публика, той бива поканен в Бостън и през 1950 г. участва в изпитания на кортикостероиди.

Терапията му дава повече енергия и възвръща апетита му. Дъфи дори рисува картина, наречена "La Cortisone", която е дарена на фармацевтичната фирма, произвела медикамента.

Художникът продължва да се лекува със стероиди до края на живота си и се чувства по-добре, но и получава страничните ефекти, които днес са познати и правят тези медикаменти временна мярка, а не лек, за какъвто са смятани в началото.

По статия на health.com, автор: Anne Harding

Превод: Цвета Апостолова
Източник: Организация на пациентите с ревматологични заболявания в България www.revmatologia.org

Пет най-важни факти, които трябва да знаем за ревматоиден артрит (РА)

15 Декември 2016

1. РА не е само заболяване на ставите

РА е автоимунно заболяване, при което възпалителният процес води до разрушаване на ставната обвивка, тъканите и сухожилията и останалата съединителна тъкан в тялото и повърхността на ставите. РА е една от 100- те форми на артрит, засягаща милиони американци.

РА се различава от остеоартрита, който представлява износване на ставите с напредване на възрастта.

РА може да засегне хора от всяка възраст, причинявайки инвалидизация, която повлиява на способността на човек да бъде активен и самостоятелен и може да доведе до съкращаване на продължителността на живота на човека с РА.

2. РА не може да бъде диагностициран единствено чрез кръвни тестове

РА се диагностицира, като се вземат предвид комбинация от фактори – клинична история, лабораторни тестове, образна диагностика (рентгенови снимки, ЯМР, ултразвук). Най-често използваните кръвни тестове включват неспецифични показатели за възпаление, като изследване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) или С-реактивен протеин (CRP). Повечето хора с РА имат положителен ревматоиден фактор (RF), въпреки това около една трета от хората с РА нямат положителен ревматоиден фактор. За тях се казва, че имат серонегативен РА. Изследванията показват, че анти-CCP антитела (антицикличните цитрулинирани пептиди) могат да бъдат открити при здрави хора години преди клиничното начало на РА. Допълнителни кръвни тестове са в състояние да покажат повишен брой на тромбоцитите, нисък албумин, анемия, повишени стойности на алкална фосфатаза (чернодробен ензим).

3. РА повишава риска от сърдечносъдови заболявания

РА е системно заболяване, което води до увреждане не само на ставите, но и на вътрешните органи: сърце, бели дробове, черен дроб и кръвносна система. РА се свързва със сърдечносъдови заболявания, като сърдечна недостатъчност, с белодробни заболявания, проблеми с очите, фибромиалгия, депресия и др. Хората с РА трябва да следят здравословното състояние на сърцето си максимално да контролират холестерола, да спазват здравословен режим за хранене и да приемат храни, полезни за сърцето, да правят ревдовно упражнения. Сърдечните заболявания са водещата причина за смъртност сред хората с РА.

4. Физическите упражения са полезни при РА

РА предизвиква болка и скованост и често ограничава обема на движенията. Докато при криза ставите трябва да се щадят, то при ремисия движението е полезно за хората с РА. Упражнения със слабо натоварване, като плуване, ходене, каране на велосипед или йога, са препоръчителни за увеличаване на силата, гъкавостта, обема на движенията и подобряване на здравето на сърцето. Прочуванията показват, че дихателни упражнения пет пъти седмично повишават настроението и подобряват цялостното здравословно състояние и функциите на организма. Обсъдете с лекаря си кой е най-подходящият режим за вас.

5. Ранното и агресивно лечение е най-доброто при диагноза РА

РА е прогресивно заболяване, което ако не бъде овладяно навреме, може да доведе до трайни увреждания, инвалидизация и загуба на подвижност. Проучванията показват, че започване на агресивно лечение до три месеца след отключване на заболяването е изключително съществено за постигане на ремисия. Въпреки това поставянето на диагнозата може да отнеме много повече от три месеца. Точното лечение с болест модифициращи медикаменти може да помогне за подобряване на симптомоите на РА и да предотврати уврежданията. След като бъде постигната ремисия или ниска активност на заболяването е важно лечението да бъде продължено. РА е неизлечимо заболяване, което продължава през целия живот и изисква лечение през целия живот.

превод от английски език:
Боряна Ботева

Преводът е направен по: Emrich, L. (2014) Top 5 Facts You Should Know About RA. https://rheumatoidarthritis.net/living/top-5-facts-know-ra/

Източник : Организация на пациентите с ревматологични заболявания в България www.revmatologia.org

Основни насоки за лечението и проследяването на пациентите с болест на Крон

08 Декември 2016

На специализирано събитие за медицински специалисти бяха представени резултатите от международната програма за определяне на прогностичните фактори и мониториране на лечението при пациентите с възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ) – IBD-Ahead.

Форумът, събрал над 120 специалисти и специализанти по гастроентерология, бе открит от председателя на Българската лекарска асоциация по възпалителни чревни болести проф. Симеон Стойнов.

IBD Ahead е международно проучване, проведено в 43 страни, включително и България, целящо да подобри поведението при пациентите с ВЧЗ, а смисълът на проекта е достигане на идеала за индивидуализиран подход на лечението на тези пациенти.

„IBD Ahead е образователна програма както за педиатричните гастроентеролози, така и за тези, работещи с възрастни. Тя предоставя базирани на доказателства насоки за лекарите относно практическото лечение на ВЧЗ“, така започна презентацията си проф. Зоя Спасова от УМБАЛ „Св. Иван Рилски“-София. Нейната лекция беше посветена на оптимизацията на стандартното лечение и на проследяване активността при болестта на Крон за подобряване на терапевтичните решения.

„Програмата поставя няколко много важни въпроса за ежедневната практика на лекаря и грижата му за пациента“, допълни проф. Спасова, след което разясни подробно всеки един от тях.

Кога трябва да се започнат кортикостероиди и за колко дълго?

Системните кортикостероиди се използват при умерена до тежка болест на Крон с каквато и да е локализация. Използването им при изолирана перианална болест на Крон не се подкрепя. Продължителността на първоначалното лечение със системни кортикостероиди в пълна доза зависи от отговора на пациента.

Няма ясни доказателства, че лечението с пълната доза стероид след 1-3 седмици влияе на постигането на ремисия. Пациенти, които не отговорят в рамките на 2-4 седмици е най-добре да се изследват допълнително и да се обмислят други опции за лечение.

Каква е най-добрата стратегия за дозиране на кортикостероиди?

Намаляване на кортикостероидите по принцип се стартира в рамките на седмица от започване на лечението и след не повече от 3-4 седмици. Към момента няма проучвания, оценяващи различните режими на намаляване.

Разумен подход е да се намалява дозата с 5 mg/седмица, стигайки до нула за 8 седмици (от първоначална доза 40 mg/ден). Лечението не трябва да надвишава 12 седмици, освен при изключителни обстоятелства. Подходящо е ранно въвеждане на лечение с имуномодулатор или биологична терапия. Няма налични данни, които да позволят оценка на ползата от умишлено повишаване на дозата кортикостероиди.

Системните кортикостероиди са неефективни като поддържащо лечение. Силно препоръчваме да се намалят всички кортикостероиди до нула и да се превключат съответните пациенти към имуномодулатори или биологичнолечение.

Най-добрият начин за предотвратяване на индуцирани от кортикостероиди странични ефекти е да се избягва продължителна или повторна употреба и да се превключат съответните пациенти към имуномодулатори и/или биологично лечение. Операцията е подходяща опция за някои пациенти, демонстриращи кортикостероидна зависимост.

Колко рано в лечението трябва да се въведат имуномодулаторите и кой режим да се използва?

Стартирането на имуномодулатори, с или без биологична терапия, рано в хода на болестта (често в рамките на седмица или две от диагнозата) трябва да се обмисли при пациенти с тежка болест, педиатрични пациенти и пациенти с висок риск от прогресия до инвалидизиращо заболяване.

По принцип е подходящо да се стартират имуномодулатори при неприемали такова лечение пациенти с рецидив, кортикозависими пациенти или такива, нуждаещи се от многократни курсове кортикостероиди.

Това може да включва пациенти, които се нуждаят от два или повече курса кортикостероиди в рамките на 12 месеца; които имат рецидив, когато дозата кортикостероид се намалява под 15 mg или в рамките на 3 месеца от спирането на кортикостероидите. Тези ограничения са произволни, но служат за насоки за клиничната практика. Целта е кортикостероидите да се спрат изцяло.

В момента имуномодулаторите се предписват за постоперативна профилактика веднага след хирургическа резекция при заболяване на тънките черва. Това е вярно за пациенти с голям риск от рецидив; при другите пациенти тиопурините трябва да се въвеждат, ако има доказателства за рецидив в месеци 6-12. Въпреки това доказателствата са в полза на биологичната терапия по отношение на намаляване на постоперативния рецидив.

Как трябва да се наблюдава ефективността на лечението - клинично и биологично?

Успехът на лечението реално представлява оценка на ремисията, обективизирана с липсата на клинични прояви и с нормалните биологични маркери (CRP, фекален калпротектин). Могат да се използват ендоскопски и образни методи за обективно определяне на възпалението.

Когато даден пациент не се повлиява добре от лечение с имуномодулатор, нужно е да се изследват нивата на метаболитите на медикамента. Също така изследване на равновесните нива на биологичните агенти може да е полезно за откриване на причината за липса на отговор при биологичната терапия.

Ако имуномодулаторът не работи, какъв трябва да е подходът?

Първото действие на лекаря в такава ситуация трябва да е изключването на инфекции и усложнения. Включването на биологична терапия е първото решение при пациенти, които са били на лечение с имуномодулатори и са загубили отговор.

Наскорошните проучвания не препоръчват използване на имуномодулатор като единична терапия за влизане в ремисия, а вместо това насърчават ранно използване на биологична терапия със или без имуномодулатор.

Ако пациентът има обостряния, когато приема имуномодулатори или биологичен агент, трябва ли да се добавят кортикостероиди?

Ако пациентът загуби отговор към даден биологичен медикамент, трябва да се обмисли оптимизация на лечението преди да се стартират кортикостероиди. Необходимо е да се оцени повторно заболяването и да се потвърди възпалително заболяване преди оптимизация на лечението. Преминаване към даден биологичен медикамент обикновено не изисква допълнително включване на кортикостероиди.

Настоящата практика е в посока превключване от имуномодулатор към биологично лечение, когато първият е неуспешен. А за пациенти, които губят отговор към биологично лечение, оптимизацията може да включва: увеличаване на дозата на медикамента, намален интервал на дозиране или превключване към друг биологичен медикамент.

Какви са рисковете от рак и инфекции, свързани с имуномодулаторите и кортикостероидите?

Въпреки че абсолютният риск е много нисък, комбинираното лечение с имуномодулатор и биологичен медикамент повишава риска от лимфопролиферативни нарушения.

Рискът от други злокачествени заболявания (солидни тумори), свързани с имуномодулатори и комбинирано лечение с имуномодулатор и биологичен агент все още не е доказан, въпреки че има повишен риск от немеланомен рак на кожата и трябва профилактично да се провеждат годишни рутинни прегледи на кожата

В повечето случаи абсолютният риск от злокачествени заболявания остава нисък, но трябва да се взима предвид влиянието на допълнителни рискови фактори, като млада възраст, статус за Ебщайн-Бар вирус, по-напреднала възраст (>65 години), недохранване и наличие на предишни злокачествени заболявания.

Имуномодулаторите и/или кортикостероидите и биологичните медикаменти се свързват с повишен риск от инфекции. Рискът от инфекция се увеличава допълнително при по-възрастни пациенти и при такива със съпътстващи заболявания и/или недохранване.

Какво е оптималното наблюдение на безопасността на пациентите, приемащи имуномодулатори или кортикостероиди?

При всички пациенти на лечение с имуномодулатори могат да се наблюдават хематологични усложнения. Именно затова е нужно да се изследва метаболитът на тези медикаменти – тиопуринметилтрансфераза и ако той е с ниска активност, то има по-голям риск от усложнения.

Много важно е редовно наблюдение на кръвната картина до достигане на точната доза на имуномодулаторите. Пациентите трябва да са информирани за рисковете (включително панкреатит) и трябва да се извършат подходящите диагностични стъпки, когато е уместно.

В допълнение към клиничното наблюдение на безопасността, трябва да се изследва редовно пълната кръвна картина, както и чернодробната функция при всички пациенти, приемащи имуномодулатори. Например преди стартиране на лечение, на всеки 1-2 седмици в първия месец, ежемесечно до 3 месеца и след това на всеки 3 месеца

Необходимо е предприемане на следните стъпки при пациенти, стартиращи или приемащи имуномодулатори: поставяне на определени ваксини, цитонамазка за жени и слънчева защита, включително редовен дерматологичен скрининг при дългосрочна употреба на тези медикаменти.

След подробното разяснение на всички важни точки за лекарите и пациентите при проследяване на болестта на Крон, проф Спасова направи няколко обобщителни извода:

„От изключително значение е откриването на болните с лоша прогноза. След започване на лечение трябва да следим отговора на пациентите в подходящо време: на 2-4 седмици за кортикостероидите, на 10-12 седмици за имуномодулаторите и на 12-16 седмици за биологичната терапия“.

„Други основни изводи от програмата IBD Ahead са, че биологичната терапия се предпочита пред стандартните имуномодулатори при умерена до тежка болест на Крон и целта на лечението е достигане на свободна от стероиди ремисия“, завърши проф. Спасова.

Д-р Радислав Наков, Medical News

Created by: PR Care